Hidronefroz: çocuklarda böbrek genişlemesi

Hidronefroz nedir?

Böbrekte oluşan idrar önce kalikslerde, oradan da böbrek pelvisinde (böbrek havuzunda) toplanır, ardından üreter yoluyla mesaneye iner. Hidronefroz, bu toplayıcı sistemin, yani pelvis ve kalikslerin genişlemesidir. Halk arasında “böbrekte su toplanması” denir.

Hidronefroz bir hastalığın adı değil, ultrasonda görülen bir bulgudur. Arkasında tamamen zararsız, kendiliğinden geçen bir durum da olabilir, cerrahi tedavi gerektiren bir darlık ya da reflü de. Bu yüzden asıl soru genişleme olup olmadığı değil, neden oluştuğu ve böbreğe zarar verip vermediğidir.

Çocuk ürolojisinde en sık karşılaşılan bulgulardan biridir: gebeliklerin yaklaşık %1–4,5’inde bebeğin ultrason muayenesinde böbrek toplayıcı sisteminde genişleme görülür.

Hidronefrozun nedenleri

• Geçici (fizyolojik) genişleme. En sık görülen durumdur. Herhangi bir tıkanıklık ya da reflü yoktur, genişleme zamanla azalır ve kaybolur.
• Üreteropelvik bileşke (ÜPB) darlığı. Böbrek pelvisinin üretere geçtiği yerde daralma. Cerrahi tedavi gerektiren hidronefrozun en sık nedenidir.
• Vezikoüreteral reflü. İdrarın mesaneden geriye, böbreğe doğru kaçması.
• Megaüreter. Üreterin kendisinin genişlemesi, çoğu zaman alt ucundaki bir darlıkla birlikte.
• Çift toplayıcı sistem ve üreterosel.
• Posterior üretral valv. Erkek çocuklarda idrar kanalında doğuştan bir zar. Genellikle iki taraflı genişleme ve kalın duvarlı mesane ile kendini gösterir ve erken tedavi gerektirir.
• Multikistik displastik böbrek. Ultrasonda bazen hidronefrozla karıştırılır.

Ultrasonda pelvis ve kaliks genişlemesi: sayılar ne anlatıyor?

Kısaca: doğumdan sonra başka bir değişiklik yoksa pelvisin 10 mm’nin altındaki genişlemesi normal kabul edilir, 10 mm ve üzeri ama 15 mm’nin altındaki genişleme düşük risk grubundadır; 15 mm ve üzeri genişleme, periferik kalikslerin genişlemesi ya da parankimde değişiklik bulgularından herhangi biri varsa daha dikkatli değerlendirme gerekir.

Ultrasonda en sık ölçülen değer, böbrek pelvisinin ön-arka çapıdır (APD, milimetre olarak). Ancak karar vermek için bu sayı tek başına yeterli değildir: kalikslerin genişlemesi, böbrek dokusunun kalınlığı ve görünümü, üreterin ve mesanenin durumu birlikte değerlendirilir.

Doğumdan sonra (48 saatten sonra) UTD sınıflaması şöyledir:

Grup	Bu bulgulardan herhangi biri	Diğer değerler
Normal	APD < 10 mm, kaliksler genişlememiş	Böbrek dokusu, üreter ve mesane normal
P1 (düşük risk)	10 ≤ APD < 15 mm veya santral kalikslerde genişleme	Böbrek dokusu, üreter ve mesane normal
P2 (orta risk)	APD ≥ 15 mm, periferik kalikslerde genişleme veya üreterde genişleme	Böbrek dokusu ve mesane normal
P3 (yüksek risk)	Böbrek dokusunda incelme ya da görünüm değişikliği, mesanede değişiklik	APD herhangi bir değerde olabilir

Grup, en ağır bulguya göre belirlenir: örneğin APD 12 mm olsa bile üreter genişse bu P2’dir.

Santral kalikslerin genişlemesi tek başına ağır derece anlamına gelmez: APD 15 mm’nin altındaysa (10 mm’nin altında olsa bile) ve başka bulgu yoksa bu P1’dir. Gebelikte sınırlar farklıdır: 16–27. haftalarda 4 ≤ APD < 7 mm, 28. haftadan sonra 7 ≤ APD < 10 mm, başka değişiklik yoksa düşük risk (A1) sayılır; daha büyük ölçümler (16–27. haftalarda APD ≥ 7 mm, 28. haftadan sonra APD ≥ 10 mm) ya da ek bulgular artmış risk (A2–3) grubundadır.

Bu, uluslararası UTD sınıflamasına dayanan sadeleştirilmiş bir tablodur; tam sınıflama tüm ultrason bulgularını birlikte değerlendirir ve son kararı doktor verir. Kendi sonucunuzu kabaca değerlendirmek için hidronefroz ölçüm aracını kullanabilirsiniz.

SFU dereceleri

Fetal Üroloji Derneği’nin (Society for Fetal Urology, SFU) sistemi birçok ülkede hâlâ standart olarak kullanılır ve ultrason raporlarında sık sık yer alır. Bu sistem pelvisin ölçüsüne değil, pelvis ve kalikslerin görünümüne ve böbrek dokusunun kalınlığına dayanır:

Derece	Pelvis ve kaliksler	Böbrek dokusu	Ne anlama gelir
SFU 0	Genişleme yok	Normal	Normal
SFU I	Yalnızca pelvis biraz genişlemiş, kaliksler görülmüyor	Normal	Hafif genişleme. Çoğu zaman kendiliğinden geçer, ultrasonla izlenir
SFU II	Pelvis genişlemiş, kalikslerin bir kısmı görülüyor	Normal	Hafif genişleme. Çoğu durumda zamanla azalır ya da kaybolur, ultrasonla izlenir
SFU III	Pelvis ve neredeyse tüm kaliksler genişlemiş	Normal kalınlıkta	Ağır genişleme. İdrar akışında engel olabilir: ardışık ultrason, çoğu zaman diüretik renogram (MAG3) gerekir
SFU IV	III. derecedeki gibi	İncelmiş	En ağır derece. Böbrek hasarı riski vardır: diüretik renogram ve çocuk ürologunun değerlendirmesi önemlidir, bir kısmında ameliyat gerekir

İki sistem birebir örtüşmez: SFU, APD’yi, üreteri ve mesaneyi hesaba katmaz; bu yüzden bir sistemdeki dereceyi doğrudan diğerine çevirmek mümkün değildir. Karar dereceye göre değil, tüm bulgulara ve zaman içindeki değişime göre verilir.

Gebelikte saptanırsa ne yapmalı?

Gebelikte idrar yolu anomalilerini zamanında görebilmek için iki tarama ultrasonu önerilir: 11–14. ve 17–22. haftalarda.

Gebelikte saptanan hafif genişlemede çoğu zaman ek bir şey yapmak gerekmez: sonraki planlı ultrasonlarda ölçümler takip edilir. Doğumun şekli genellikle değişmez.

Aşağıdaki durumlar daha yakın izlem gerektirir ve doğumdan önce bir çocuk ürologuyla görüşmek yararlıdır:

• her iki böbrekte ağır genişleme,
• mesanenin büyük ve kalın duvarlı olması, özellikle erkek bebekte,
• amniyon sıvısının azalması,
• tek böbrek ya da böbrek dokusunda değişiklik.

Bu durumlarda planı bir ekip yapar: perinatoloji uzmanı, genetik uzmanı, çocuk ürologu ve çocuk nefroloğu, neonatolog, gerekirse psikolog. Anne karnında girişim (örneğin bebeğin mesanesinden amniyon sıvısına şant) yalnızca seçilmiş durumlarda düşünülür: idrarın mesaneden çıkışı tıkalıysa (örneğin posterior üretral valvde), ikinci trimesterde amniyon sıvısı azalmışsa ve ciddi genetik anomaliler dışlandıktan sonra. Tek taraflı hidronefroz anne karnında girişim gerektirmez.

Doğumdan sonra: hangi tetkikler, ne zaman?

İlk adım böbrek ve mesane ultrasonudur. Yenidoğan bebekte ilk 1–2 gün vücuttaki sıvı göreceli olarak az olduğundan genişleme olduğundan küçük görünebilir; bu yüzden ultrason genellikle 48 saatten sonra, çoğu zaman yaşamın ilk haftalarında yapılır. Kesin zamanlamayı gebelikteki bulgulara göre doktor belirler. Ağır durumlarda ise, yani iki taraflı genişlemede, tek böbrekte, gebelikte amniyon sıvısı az olduğunda ve posterior üretral valv şüphesinde beklenmez: ultrason doğumdan hemen sonra yapılır.

Sonraki tetkikler ultrason sonucuna göre seçilir:

• İSUG (işeme sistoüretrografisi). Üreter genişse, genişleme iki taraflıysa, mesanede değişiklik varsa ya da ateşli bir enfeksiyon geçirilmişse, reflüyü ve idrar kanalını değerlendirmek için.
• MAG3/DTPA sintigrafisi (diüretik renogram). Ağır genişlemede, idrarın böbrekten akıp akmadığını ve her böbreğin ne kadar çalıştığını görmek için. Standart koşullarda (iyi hidrasyon, idrar söktürücü ilaçla) genellikle 4–6 haftalıktan sonra yapılır.

Hafif genişlemesi olan çocukların çoğunda düzenli aralıklarla ultrason yeterlidir.

Tedavi: izlem mi, ameliyat mı?

Hidronefrozun kendisi değil, nedeni tedavi edilir. Çoğu çocukta en doğru yol aktif izlemdir: genişleme ilk 1–2 yılda azalır ya da sabit kalır, böbrek normal gelişir.

Ameliyat genellikle şu durumlarda gündeme gelir:

• MAG3/DTPA sintigrafisinde böbreğin toplam fonksiyondaki payı %40’ın altındaysa ya da izlem sırasında 10 yüzde puandan fazla düşüyorsa (örneğin %48’den %36’ya),
• idrar söktürücü ilaçtan sonra idrar pelvisten zayıf boşalıyorsa,
• genişleme ardışık ultrasonlarda artıyorsa, özellikle yüksek dereceli (SFU III–IV) genişlemede,
• tekrarlayan ateşli enfeksiyon, yan ağrısı ya da taş varsa.

Karar tek bir ölçüme göre değil, genişlemenin ve böbrek fonksiyonunun zaman içinde nasıl değiştiğine göre verilir.

ÜPB darlığında yapılan ameliyat piyeloplastidir. Başarı oranı yaklaşık %90–95’tir. Reflü, megaüreter ve valvlerin tedavisi ilgili sayfalarda ayrıca anlatılmıştır.

İzlem nasıl yapılır?

İzlem takvimi genişlemenin derecesine göre kişiye özel planlanır. Tipik bir örnek: doğumdan sonraki ilk ultrasonun ardından bir sonraki ultrason 1–2 aylıkken, sonra 3–6 ayda bir, durum stabilleştikçe daha seyrek. Hafif genişleme tamamen kaybolduğunda izlem sonlandırılır. UTD P2 ve P3 ise uzun dönem risk taşıdığından bu çocuklar çocukluk boyunca düzenli aralıklarla izlenir. Ameliyat olan çocuklar da daha uzun süre, genellikle birkaç yıl takip edilir.

İzlem sürecinde ebeveynin en önemli görevi ateşi ciddiye almaktır: hidronefrozu olan bebekte nedeni belli olmayan ateş varsa mutlaka idrar tahlili yapılmalıdır.