Üreteropelvik bileşke (ÜPB) darlığı

ÜPB darlığı nedir?

Böbrekte oluşan idrar böbrek pelvisinde (böbrek havuzunda) toplanır ve oradan üreter yoluyla mesaneye iner. Pelvisin üretere geçtiği noktaya üreteropelvik bileşke denir. Bu bileşke dar olduğunda idrar pelvisten rahatça akamaz, pelvis ve kaliksler genişler. Bu duruma üreteropelvik bileşke darlığı (ÜPB darlığı, UPJ obstrüksiyonu) denir.

Çocuklarda ameliyat gerektiren hidronefrozun en sık nedenidir. Yaklaşık her 1000–1500 çocuktan birinde görülür, erkeklerde ve sol böbrekte daha sıktır. Vakaların yaklaşık %10–40’ında iki taraflı olabilir.

Nedenleri

• İntrinsik (içsel) darlık. Bileşke bölgesinde üreter duvarının kas yapısı düzgün gelişmez ve idrarı ileri itemez. Bebeklerde en sık görülen nedendir.
• Damar basısı. Böbreğin alt kutbuna giden ek bir damar üreteri çaprazlayarak sıkıştırır. Büyük çocuklarda ve ergenlerde daha sık görülür.
• Yüksek çıkış, yapışıklıklar, kıvrımlar. Üreterin pelvisten normalden yüksek bir noktadan çıkması veya çevre dokuya yapışması.

Belirtileri

Bugün çocukların çoğunda ÜPB darlığı daha gebelikteyken, bebeğin ultrason muayenesinde saptanır ve doğumdan sonra hiçbir şikâyet olmaz.

Gebelikte saptanmayan vakalarda şu belirtiler görülebilir:

• Tekrarlayan karın veya yan ağrısı, çoğu zaman kusmayla birlikte. Ağrı özellikle bol sıvı içtikten sonra başlar (bu tabloya Dietl krizi denir),
• ateşli idrar yolu enfeksiyonu,
• idrarda kan, özellikle küçük bir darbeden sonra,
• böbrek taşı,
• bebekte karında elle hissedilen kitle (çok nadir, çok ağır genişlemede).

Tanı

• Böbrek ultrasonu. Pelvis ve kalikslerin genişlemesi, böbrek dokusunun kalınlığı. Üreter genişlememişse darlığın tam olarak pelvis-üreter bileşkesinde olduğu düşünülür.
• MAG3/DTPA sintigrafisi. Temel tetkiktir. Her böbreğin toplam fonksiyondaki payını ve idrarın pelvisten akış hızını gösterir. Normalde her böbreğin payı yaklaşık %45–55’tir. Bebeklerde standart koşullarda hayatın 4–6. haftasından sonra yapılır. Akışın çok yavaş olması, ameliyat olasılığının daha yüksek olduğunu gösterir.
• İSUG (işeme sistoüretrografisi). Bazı çocuklarda reflü de olabileceği için, özellikle ateşli enfeksiyon geçirilmişse istenebilir.
• MR ürografi. Anatomi net değilse, damar basısı veya karmaşık bir anomaliden şüpheleniliyorsa.

Tedavi

Takip

Gebelikte saptanmış, böbrek fonksiyonu korunmuş ve şikâyeti olmayan çocukların büyük kısmında önce aktif takip tercih edilir. Ultrason düzenli olarak tekrarlanır, gerekirse MAG3/DTPA da tekrarlanır. Bu çocukların bir kısmında akış zamanla düzelir ve ameliyat gerekmez.

Şikâyeti olmayan çocuklara rutin olarak antibiyotik profilaksisi verilmez. Enfeksiyon riski yüksek bebeklere önerilebilir: sünnetsiz erkek bebeklere, üreteri de genişlemiş olanlara (hidroüreteronefroz) veya yüksek dereceli hidronefrozu olanlara.

Ameliyat ne zaman gerekir?

• böbreğin payı %40’ın altındaysa veya takipte 10 yüzde puandan fazla düşüyorsa,
• idrar söktürücü ilaçtan sonra idrar pelvisten zayıf akıyorsa,
• ultrasonda genişleme artıyorsa, yüksek dereceliyse (SFU III–IV) veya böbrek dokusu incelmişse,
• tekrarlayan yan ağrısı, ateşli enfeksiyon veya taş gibi şikâyetler varsa,
• tek böbrekte veya iki taraflı ağır darlıkta.

Karar tek bir tetkike göre değil, genişlemenin ve böbrek fonksiyonunun zaman içinde nasıl değiştiğine göre verilir. Darlık, şikâyetlerle veya ardışık tetkiklerle doğrulandığında piyeloplasti yapılır.

Piyeloplasti

Standart ameliyat piyeloplastidir (Anderson-Hynes yöntemi): dar kısım çıkarılır, üreter pelvise geniş bir ağızla yeniden dikilir. Ameliyat açık, laparoskopik veya robotik yöntemle yapılabilir. Tüm yöntemlerde başarı oranı yüksektir, yaklaşık %90–95’tir.

Ameliyat sonrası takip

Ameliyattan sonraki ilk yıl içinde ultrason birkaç kez tekrarlanır, gerekirse 6–12 ay sonra MAG3/DTPA yapılır. Genişlemenin giderek azalması ve böbrek fonksiyonunun korunması tedavinin başarılı olduğunu gösterir. Ölçümün tamamen normale dönmesi aylar, bazen yıllar alır.