İdrar yolu enfeksiyonu ve vezi­koüre­teral reflü

Hedefler

Bu konuyu okuduktan sonra

• Çocuğun yaşına uygun yöntemle idrar örneğini doğru almak ve sonucu yorumlamak.
• Febril İYE'yi (piyelonefrit) ve atipik İYE'yi tanımak.
• Oral ve intravenöz tedavi arasında seçim yapmak.
• İlk febril İYE sonrasında görüntüleme algoritmasını uygulamak.
• VUR derecelerini, profilaksi ve cerrahi endikasyonlarını bilmek.
• Mesane-bağırsak disfonksiyonunun rolünü göz önünde bulundurmak.

Temel bilgiler

Rakamlarla İYE

• %5–7odağı belirsiz ateşi olan bebeklerde
• ~%8 / ~%27 yaşına kadar kızlarda / erkeklerde
• ~%80etken E. coli
• ~%15ilk febril İYE sonrası renal skar

Risk faktörleri: yaşamın ilk yılında sünnetsiz erkek çocuklar, vezikoüreteral reflü, üriner sistem obstrüksiyonu, mesane-bağırsak disfonksiyonu (kabızlık), nörojen mesane, adölesan kızlarda cinsel aktivite.

Temel bilgiler

Vezikoüreteral reflü (VUR)

İdrarın mesaneden üretere ve böbreğe geri kaçması. Primer VUR, üreterovezikal bileşkedeki kapak (antireflü) mekanizmasının olgunlaşmamasına bağlıdır ve sıklıkla yaşla birlikte kendiliğinden düzelir. Sekonder VUR ise obstrüksiyon (PUV) veya nörojen mesane gibi yüksek basınç durumlarından kaynaklanır.

• %1–2genel çocuk popülasyonunda
• %30–40febril İYE geçiren çocuklarda
• ~%30VUR'lu çocuğun kardeşlerinde

Temel bilgiler

VUR dereceleri

Düşük dereceli (I–III) reflü çoğu çocukta birkaç yıl içinde kendiliğinden düzelir; III. derecede düzelme olasılığı I–II. derecelere göre daha düşüktür. Yüksek derece, bilateral reflü ve MBD düzelme olasılığını azaltır.

Tanı

İdrar örneği nasıl alınır?

Tanı

Tanı kriterleri

• Tam idrar tahlili: lökosit esteraz ve/veya nitrit pozitifliği, mikroskopide piyüri veya bakteriüri. Piyüri eşiği: santrifüj edilmiş idrarda büyük büyütme alanında 5'ten fazla lökosit (25/µl) veya santrifüjsüz idrarda 10 lökosit/µl'den fazla. 2 yaşından küçük çocuklarda tek başına nitrit yeterince duyarlı değildir.
• Kültür (EAU 2026): febril İYE'de ≥ 100.000 cfu/ml beklenir; ancak temiz yakalama, orta akım ve kateter örneklerinde tek bir mikroorganizmanın 1.000–10.000 cfu/ml üremesi pozitif kabul edilebilir. Suprapubik aspirasyonda her üreme anlamlıdır. 4 aylıktan küçük ateşli bebeklerde klinik ve laboratuvar bulgular uyumluysa ve örnek doğru alınmışsa 1.000 cfu/ml eşik olarak alınabilir. Karışık üreme kontaminasyonu düşündürür.
• Tarihsel karşılaştırma için: AAP'nin 2011 kılavuzu (2–24 aylık ateşli çocuklar; AAP bu kılavuzu Mayıs 2021'de geri çekmiştir) kateter veya suprapubik örnekte tek bir üropatojenin ≥ 50.000 cfu/ml üremesini, tam idrar tahlilinde piyüri veya bakteriüri ile birlikte esas alır. Koloni sayısı her zaman örnek alma yöntemi, semptomlar, piyüri ve örnekten önce verilmiş antibiyotik ile birlikte yorumlanır.
• Prokalsitonin 1,0 ng/ml'nin üzerinde olduğunda (EAU) küçük çocuklarda renal parankim tutulumunu (piyelonefrit) öngörür. Destekleyici bir belirteçtir, tek başına tanı koydurmaz.
• Tanı, tam idrar tahlili ve kültür birlikte değerlendirilerek konur. Piyürisiz bakteriüri çoğu zaman asemptomatik bakteriüri veya kontaminasyondur.

Febril İYE (≥ 38 °C ateşle seyreden) renal parankim enfeksiyonu, yani piyelonefrit olarak kabul edilir. Ateşsiz, yalnızca sık idrara çıkma ve ağrılı işeme ile seyreden İYE ise genellikle sistittir.

Tanı

Atipik İYE

Yalnızca yaş nedeniyle yapılan yatış veya intravenöz tedavi, İYE'yi kendi başına atipik yapmaz. Örneğin yaşı nedeniyle intravenöz antibiyotik alan, 48 saatte yanıt veren ve etkeni E. coli olan, 2 aylıktan küçük stabil bir bebekte İYE tipik kabul edilir. Oral tedaviyi tolere edemeyen çocuk ise atipik kriterleri karşılar.

Atipik İYE'de akut dönemde USG yapılır, her yaşta İSUG düşünülür ve çocuk, obstrüksiyon veya yüksek dereceli reflü olasılığı daha yüksek olduğu için çocuk ürologu tarafından değerlendirilmelidir.

Tanı

İlk febril İYE sonrasında görüntüleme

1. Febril İYE geçiren bebeklerde ve genel durumu ağır çocuklarda 24 saat içinde böbrek ve mesane USG'si (EAU 2026, güçlü). Yatış gerektirmeyen çocuklarda daha sonraya planlanabilir. Tuvalet eğitimi almış çocuklarda işeme öncesi ve sonrası, rezidüel idrar ölçümü ile birlikte.
2. İSUG (veya alternatif olarak kontrastlı işeme ürosonografisi) seçici olarak yapılır ve akut dönemde yapılmaz. Şu durumlarda düşünülür: 12 aylıktan küçük yaşta ilk febril İYE (tipik enfeksiyon ve normal USG varsa ikinci enfeksiyonu beklemek de mümkündür); tekrarlayan febril İYE, anormal USG (dilatasyon, skar, mesane anomalisi) veya anormal DMSA; her yaşta atipik İYE. Bu çocuklar çocuk ürologuna yönlendirilir.
3. 12 aylıktan büyük çocukta tipik ilk febril İYE ve normal USG: İSUG genellikle gerekmez, ikinci enfeksiyonu beklemek bir seçenektir. MBD değerlendirilir ve aileye tekrarlayan ateşte idrar tahlili yaptırması söylenir.
4. DMSA: enfeksiyondan birkaç gün sonra yapılan akut çekim piyelonefriti gösterir; renal skarı değerlendirmek için enfeksiyondan en az 6 ay sonra yapılır. İlk febril İYE ve normal USG sonrasında çoğu zaman gerekmez.

Bazı merkezler önce DMSA ile böbrek hasarını araştırır ve İSUG'u yalnızca DMSA anormal olduğunda yapar (“yukarıdan aşağı” yaklaşım). Seçim; yaş, risk ve yerel olanaklara göre çocuk ürologu ile birlikte yapılır.

Tedavi

Febril İYE tedavisi

• Geciktirmeyin: ateşin başlangıcından 48–72 saatten sonra başlanan tedavi renal skar riskini artırır.
• Parenteral başlangıç: yenidoğanlar ve 2 aylıktan küçük bebekler, ağır klinik tablo veya sepsis, kusma veya oral alımın mümkün olmaması (EAU 2026, güçlü).
• Oral tedavi: diğer çocuklarda oral tedavi intravenöz tedavi kadar etkilidir. Yalnızca oral üçüncü kuşak sefalosporin, 2–4 gün intravenöz ve ardından oral tedaviye eşdeğerdir.
• Süre: febril İYE'de 4–7 gün, oral veya parenteral (EAU 2026, güçlü); basit sistitte 3–5 gün. Fokal bakteriyel nefritte toplam süre yaklaşık 3 haftadır.
• İlaç seçimi: yerel direnç durumuna ve önceki kültürlere göre (örneğin ikinci-üçüncü kuşak sefalosporinler, amoksisilin-klavulanat); kültür sonucuna göre düzenlenir.
• Deksametazon renal skarı azaltmaz ve bu amaçla önerilmez.

Ateş çocukların %90'ında 24–48 saat içinde düşer. Uygun tedaviye rağmen sürüyorsa apse ve obstrüksiyonu dışlamak için USG tekrarlanır.

Tedavi

Antibiyotik profilaksisi

Tekrarlayan İYE riski olan çocuklara önerilir (EAU 2026, güçlü). Gece tek doz, tedavi dozunun yaklaşık dörtte biri olarak verilir. Büyük randomize çalışmalarda (RIVUR, PREDICT) profilaksi tekrarlayan İYE riskini azaltmış, ancak dirençli bakteri riskini artırmıştır. Üriner sistemi normal olan çocukta birinci veya ikinci İYE sonrasında yeni böbrek hasarını azalttığı gösterilmemiştir.

• En fazla yarar: yüksek dereceli (III–V) VUR'u olan bebekler, MBD'li çocuklar, tekrarlayan febril İYE.
• Megaüreter: yaşamın ilk yılında profilaksi önerilir; üreter çapı 7 mm'den büyük olduğunda İYE riski yüksektir.
• Düşük dereceli VUR'u ve normal mesane fonksiyonu olan büyük çocuklarda profilaksisiz izlem kabul edilebilir.
• Profilaksi sırasında MBD mutlaka tedavi edilir; kabızlık sürerse profilaksinin etkisi azalır.

Antibiyotik dışı önlemler: kızılcık ürünleri tekrarı azaltır (orta düzey kanıt); probiyotikler yalnızca yardımcı olarak; vitaminler rutin olarak kullanılmaz. Fimozisi ve İYE'si olan erkek çocuklarda topikal steroid krem tekrarı azaltır; PUV veya VUR'u da olan erkek çocuklarda sünnet daha maliyet-etkindir.

Tedavi

VUR'da cerrahi endikasyonlar

• Profilaksiye rağmen tekrarlayan febril İYE (“breakthrough” enfeksiyon).
• DMSA'da yeni skar gelişmesi.
• Yaşla düzelme olasılığı düşük, yüksek dereceli, persistan reflü.
• Ailenin uzun süreli profilaksiyi istememesi veya uygulayamaması.

Tedavi

Uzun dönem izlem

• Renal skarı olan çocuklarda kan basıncı ve proteinüri düzenli olarak kontrol edilir.
• Her ateşli dönemde idrar tahlili: aileye ne zaman ve nasıl başvurması gerektiği açıklanır.
• MBD: febril ve/veya tekrarlayan İYE geçiren, tuvalet eğitimi almış her çocukta mesane-bağırsak disfonksiyonu araştırılır ve tedavi edilir (EAU 2026, güçlü); kabızlık ve işeme alışkanlıkları her kontrolde sorgulanır. Kabızlığın tedavisi tekrarı azaltır.
• VUR'lu kızlara ileride gebelikte İYE riski konusunda bilgi verilir.