Vezikoüreteral reflü
VUR'un hangi çocukta araştırılacağını bilmek, risk grubunu belirlemek, hangi çocuğa profilaksi, hangisine cerrahi gerektiğine karar vermek.
Adım 1 / 10
Hedefler
Bu konuyu okuduktan sonra
- Primer ve sekonder VUR'u ayırt etmek.
- İSUG bulgularına göre VUR derecesini belirlemek.
- EAU ve AAP 2026 kılavuzlarına göre İSUG endikasyonlarını bilmek.
- AAP 2026 risk gruplarını ve antibiyotik profilaksisi endikasyonlarını uygulamak.
- Cerrahi endikasyonları ve uzun dönem izlemi bilmek.
- Mesane-bağırsak disfonksiyonunun rolünü göz önünde bulundurmak.
VUR yönetiminde temel amaç febril İYE'yi ve yeni böbrek hasarını önlemektir. Bu nedenle karar yalnızca reflünün derecesine göre değil, MBD, renal skar ve enfeksiyon öyküsüyle birlikte verilir.
Temel bilgiler
Vezikoüreteral reflü (VUR)
VUR, idrarın mesaneden üretere ve böbreğe geri kaçmasıdır. Primer VUR, üreterin mesaneye girdiği yerdeki kapak (antireflü) mekanizmasının olgunlaşmamasına bağlıdır ve sıklıkla yaşla birlikte kendiliğinden düzelir. Sekonder VUR ise obstrüksiyon (posterior üretral valv, PUV) veya nörojen mesane gibi mesane içi basıncı yükselten durumlardan kaynaklanır.
- %1–2 genel çocuk popülasyonunda
- %30–50 İYE geçiren çocuklarda (yaşa bağlı)
- ~%30 VUR'lu çocuğun kardeşlerinde
Temel bilgiler
VUR dereceleri
| Derece | İSUG'daki (işeme sistoüretrografisi) görünüm |
|---|---|
| I | Kontrast yalnızca üretere ulaşır |
| II | Üreter, pelvis ve kaliksler dolar, dilatasyon yoktur |
| III | Üreter ve pelviste hafif-orta dilatasyon, forniksler hafifçe künt |
| IV | Orta dilatasyon, kıvrımlı üreter, künt forniksler, papiller izler korunmuş |
| V | Belirgin dilatasyon ve kıvrımlanma, papiller izler kaybolmuş |
I–III. derece reflü çoğu çocukta birkaç yıl içinde kendiliğinden düzelir; III. derecede düzelme olasılığı I–II. derecelere göre daha düşüktür. Yüksek derece, bilateral reflü ve MBD düzelme olasılığını azaltır.
Tanı
VUR nasıl saptanır?
- İSUG (işeme sistoüretrografisi), VUR tanısı ve derecelendirmesi için temel tetkiktir; üretra ve mesane anomalilerini de gösterir. Alternatifi: kontrastlı voiding ürosonografi (radyasyonsuz). Akut enfeksiyon döneminde yapılmaz.
- USG VUR'u güvenilir biçimde saptamaz: AAP 2026 analizinde duyarlılık ilk febril İYE sonrasında yaklaşık %50, tekrarlayan İYE sonrasında yaklaşık %26 bulunmuştur. Normal USG VUR'u dışlamaz, ancak yüksek dereceli VUR olasılığını azaltır.
- DMSA: renal skarı gösterir; enfeksiyondan en az 6 ay sonra yapılır (EAU, zayıf). Skar, VUR yönetiminde temel risk göstergesidir.
Tanı
Kime İSUG gerekir?
- EAU 2026 (zayıf): 12 aylıktan küçük yaşta ilk febril İYE (tipik enfeksiyon ve normal USG varsa ikinci enfeksiyonu beklemek de mümkündür); tekrarlayan febril İYE, anormal USG veya anormal DMSA; her yaşta atipik İYE.
- AAP 2026 (koşullu öneri): USG'si normal olan ilk febril İYE sonrasında rutin İSUG önerilmez. İSUG şu durumlarda önerilir: USG'de klinik açıdan anlamlı değişiklik, 2 yaşından küçük çocukta ikinci febril İYE, 2 yaşından büyük çocukta başka bir açıklaması olmayan ikinci febril İYE.
- “Yukarıdan aşağıya” yaklaşım: önce DMSA ile böbrek hasarı araştırılır, İSUG yalnızca DMSA anormal olduğunda yapılır. Seçim yaşa, riske ve yerel olanaklara göre çocuk üroloğu ile birlikte yapılır.
İYE sonrası görüntüleme algoritmasının ayrıntılı karşılaştırması “İdrar yolu enfeksiyonu” modülünde ele alınmıştır.
Tedavi
AAP 2026: VUR'da risk grupları
AAP 2026, birinci basamak hekimi için VUR'u düşük ve yüksek risk gruplarına ayırır; III. derece VUR belirsiz risk grubunda kabul edilir. Bu ayrım, çocuk üroloğuyla konsültasyona kadar izlenecek bir başlangıç yaklaşımı olarak verilmiştir; panelin ürolog ve nefrolog üyeleri bunu tam olarak desteklememiştir.
| Risk grubu | Kriterler | Profilaksi (AAP 2026) |
|---|---|---|
| Düşük risk | I–II. derece VUR ve MBD yok (bu tanımda Roma kriterlerine göre fonksiyonel kabızlık MBD sayılmaz) | Rutin profilaksi önerilmez (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi) |
| Belirsiz | III. derece VUR | Aile, enfeksiyon riskinin azalmasını antibiyotikten kaçınmaktan daha önemli buluyorsa profilaksi makul bir seçenektir |
| Yüksek risk | IV–V. derece VUR; intrarenal reflü; renal skar veya nefropati; böbreğin veya üreterin yapısal anomalisi, böbrek korteksinde değişiklik; tekrarlayan piyelonefrit; yoğun bakım yatışıyla sonuçlanan bakteriyemi; MBD (fonksiyonel kabızlık buna dâhil değildir) | Profilaksi bir seçenek olarak değerlendirilir; çocuk üroloğuna veya çocuk nefroloğuna yönlendirilir |
- Profilaksiyle ilgili tüm kararlar aileyle birlikte verilir (iyi uygulama bildirimi).
- VUR yönetimi izlem, profilaksi, endoskopik enjeksiyon ve üreter reimplantasyonunu kapsar; seçim çocuk üroloğu veya çocuk nefroloğu ile birlikte yapılır.
- Çocuk üroloğuna doğrudan başvuru olanağı kısıtlıysa uzaktan konsültasyondan da yararlanılabilir.
EAU ile karşılaştırma: EAU, tekrarlayan İYE riski olan çocuklara profilaksiyi güçlü öneri olarak sunar. AAP ise düşük riskli VUR'da rutin profilaksiden kaçınmayı vurgular. İki yaklaşımda da MBD temel risk faktörüdür.
Tedavi
Antibiyotik profilaksisi
Tekrarlayan İYE riski olan çocuklara önerilir (EAU 2026, güçlü). Gece tek doz, tedavi dozunun yaklaşık dörtte biri olarak verilir. Büyük randomize çalışmalarda (RIVUR, PREDICT) profilaksi tekrarlayan İYE riskini azaltmış, ancak dirençli bakteri riskini artırmıştır. Üriner sistemi normal olan çocukta birinci veya ikinci İYE sonrasında profilaksinin yeni böbrek hasarını azalttığı gösterilmemiştir.
- En fazla yararı III–V. derece VUR'u olan bebekler, MBD'li çocuklar ve tekrarlayan febril İYE geçiren çocuklar görür.
- Megaüreter: yaşamın ilk yılında profilaksi önerilir; üreter çapı 7 mm veya daha büyük olduğunda İYE riski yüksektir.
- Düşük dereceli VUR'u ve normal mesane fonksiyonu olan büyük çocuklarda profilaksisiz izlem kabul edilebilir.
- Profilaksi sırasında MBD mutlaka tedavi edilir; kabızlık sürerse profilaksinin etkisi azalır.
| İlaç | Not |
|---|---|
| Nitrofurantoin | İlk seçenek; 2 aylıktan küçüklere verilmez |
| Trimetoprim (2 mg/kg) | İlk seçenek; 6 haftalıktan küçüklere verilmez |
| Sefaklor, sefiksim | İstisnai durumlarda, örneğin küçük bebeklerde |
Antibiyotik dışı önlemler: kızılcık (cranberry) ürünleri tekrarı azaltır (orta düzey kanıt); probiyotikler yalnızca yardımcı olarak kullanılabilir; vitaminler rutin olarak kullanılmaz. Fimozisi ve İYE'si olan erkek çocuklarda topikal steroid krem tekrarı azaltır; PUV veya VUR'u da olan erkek çocuklarda sünnetin yararı daha fazladır.
Tedavi
VUR'da cerrahi endikasyonlar
- Profilaksiye rağmen tekrarlayan febril İYE (profilaksi altında gelişen “breakthrough” enfeksiyon).
- DMSA'da yeni skar gelişmesi.
- Yaşla düzelme olasılığı düşük, yüksek dereceli, persistan reflü.
- Ailenin uzun süreli profilaksiyi istememesi veya uygulayamaması.
| Yöntem | Özellik |
|---|---|
| Endoskopik enjeksiyon | Kısa genel anestezi, kesisiz, günübirlik cerrahi; başarı dereceye bağlı olarak yaklaşık %50–80 |
| Üreter reimplantasyonu (açık veya robot yardımlı) | Açık cerrahide başarı yaklaşık %92–98; robot yardımlı yöntemin sonuçları daha değişkendir ve ortalamada açık cerrahinin sonuçlarından daha zayıftır. Endoskopik tedaviden daha büyük bir ameliyattır |
Tedavi
Uzun dönem izlem
- Renal skarı olan çocuklarda kan basıncı ve proteinüri düzenli olarak kontrol edilir.
- Her ateşli dönemde idrar tahlili yapılır: aileye ne zaman ve nasıl başvurması gerektiği açıklanır.
- MBD: febril ve/veya tekrarlayan İYE geçiren, tuvalet eğitimi almış her çocukta mesane-bağırsak disfonksiyonu araştırılır ve tedavi edilir (EAU 2026, güçlü); kabızlık ve işeme alışkanlıkları her kontrolde sorgulanır. Kabızlığın tedavisi tekrarı azaltır.
- VUR'lu kızlara ileride gebelikte İYE riski konusunda bilgi verilir.
Çocuk doktorunun rolü: VUR'lu çocukta her ateşte idrar tahlili yaptırmak, MBD'yi tedavi etmek, risk grubunu belirlemek ve yüksek riskli çocuğu çocuk üroloğuna yönlendirmek.
Test
Test: Vezikoüreteral reflü
Kendinizi sınayın: bir cevap seçin.
2 yaşındaki bir kız çocuğunda İSUG'da II. derece tek taraflı VUR saptanmış; MBD yok, DMSA'da skar yok. AAP 2026'ya göre en uygun yaklaşım hangisidir?
I–II. derece VUR ve MBD'nin olmaması, AAP 2026'ya göre düşük risk grubudur; bu grupta rutin profilaksi önerilmez. Karar aileyle birlikte verilir.
Febril İYE geçiren bir çocuğun USG'si normal. VUR hakkında ne söylenebilir?
İlk febril İYE sonrasında USG'nin VUR için duyarlılığı yaklaşık %50'dir. Normal USG VUR'u dışlamaz, ancak yüksek dereceli VUR olasılığını azaltır. VUR, İSUG veya kontrastlı voiding ürosonografi ile saptanır.
İSUG'da üreter ve pelvis orta derecede dilate, üreter kıvrımlı, papiller izler korunmuş. VUR derecesi nedir?
Orta dilatasyon, kıvrımlı üreter ve korunmuş papiller izler IV. derece için tipiktir. V. derecede papiller izler kaybolur.
VUR'lu bir çocukta profilaksi altında tekrarlayan febril İYE gelişiyor. Öncelikle hangi faktör araştırılmalıdır?
MBD (özellikle kabızlık), profilaksi altında gelişen enfeksiyonların en önemli nedenlerindendir ve cerrahi karardan önce tedavi edilmelidir.
Konu tamamlandı
İlgili konular
Konuyla ilgili aileler için yazılar
Kaynaklar
- Alverson BK, Hains DS, Downs SM, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of urinary tract infection in children from 8 days to 5 years of age. Pediatrics. 2026;158(4):e2026078565.
- EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026: Vesicoureteric reflux; Urinary tract infections in children.
- RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370(25):2367–2376.
- Morello W, Baskin E, Jankauskiene A, et al. Antibiotic prophylaxis in infants with grade III, IV, or V vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2023;389(11):987–997.
Bu içerik sağlık profesyonelleri içindir ve güncel klinik kılavuzlara dayanır. Belirli bir hasta hakkındaki kararı tedaviyi yürüten hekim verir.
Son güncelleme: