Sünnet derisi: fimozis, balanopostit ve sünnet

Hedefler

Bu modülü tamamladıktan sonra

• Fizyolojik fimozisi patolojik fimozisten ayırt edebilmek.
• Topikal steroid tedavisinin endikasyonlarını ve doğru uygulamasını açıklayabilmek.
• Balanopostit ve parafimozisi tanıyabilmek ve ilk müdahaleyi bilmek.
• Sünnet öncesi muayenede kontrendikasyonları (hipospadias, gömülü penis, kurvatür) saptayabilmek.
• Sünnetin erken ve geç komplikasyonlarını tanıyabilmek.

Temel bilgiler

Sünnet derisinin normal gelişimi

• ~%96doğumda geri çekilemez
• ~%501 yaşında geri çekilebilir
• ~%903 yaşında geri çekilebilir
• ~%116–17 yaşında fimozis devam eder

Doğumda prepisyumun iç yüzü glansa yapışıktır. Smegma birikimi, spontan ereksiyonlar ve hormonlar bu yüzeyleri zamanla birbirinden ayırır. Bu süreç bazı çocuklarda ergenliğe kadar sürer ve normaldir.

Normal bulgular: işeme sırasında prepisyumun balon gibi şişmesi (ağrı ve akım sorunu yoksa), deri altında beyaz smegma “incileri”, hafif yapışıklıklar. Bunlar tedavi gerektirmez.

Temel bilgiler

Fizyolojik ve patolojik fimozis

Tanı

Muayene ve tedavi endikasyonları

Muayenede prepisyum yalnızca hafifçe ve ağrı oluşturmadan geri çekilir: prepisyum ucu değerlendirilir, meatusun görülüp görülmediğine ve skar olup olmadığına bakılır.

Tedavi yalnızca şu durumlarda gerekir:

• Uygun bakım ve tedaviye rağmen tekrarlayan balanopostit.
• Üriner sistem anomalisi (yüksek dereceli reflü, posterior üretral valv, dilate üreter) olan erkek çocukta tekrarlayan febril idrar yolu enfeksiyonu.
• Gerçek işeme güçlüğü: ince akım, ıkınma, idrar retansiyonu (yalnızca balonlaşma değil).
• Beyaz, skarlı deri (liken skleroz şüphesi).
• Ergende ereksiyon sırasında ağrı, derinin çatlaması.

Tanı

Balanopostit

Glans ve prepisyumun inflamasyonudur. Sünnetsiz erkek çocukların yüzde birkaçında çocukluk döneminde en az bir kez görülür, en sık 2–5 yaş arasında.

• En sık neden nonspesifik irritasyondur: sabun, köpük banyosu, bez, nem.
• Bakteriyel (streptokok, stafilokok) ve fungal (kandida) enfeksiyon daha seyrektir.
• Olguların çoğu irritanın uzaklaştırılması ve destekleyici bakımla geçer: günde 2–3 kez ılık suyla oturma banyosu, hijyen, prepisyumu zorla açmamak.
• Bakteriyel selülit bulgularında (yayılan kızarıklık, artan ödem, ateş) sistemik antibiyotik klinik değerlendirmeye göre seçilir; kandidada antifungal krem kullanılır.
• Topikal antibiyotikli krem rutin seçenek olarak önerilmez.
• Endikasyon varsa pürülan akıntıdan mikrobiyolojik inceleme için örnek alınabilir.

Tanı

Parafimozis: acil durum

Dar prepisyum glansın arkasına çekilmiş ve geri dönmüyordur. Sıkıştıran halka ödem oluşturur, ödem arttıkça redüksiyon güçleşir.

1. Analjezi: topikal anestezik jel, gerekirse analjezik.
2. Glansı parmaklarla 3–5 dakika eşit basınçla sıkarak ödemi azaltmak; soğuk kompres yardımcı olur.
3. Başparmaklarla glans geriye itilirken işaret parmaklarıyla prepisyum öne çekilir.
4. Başarısız olursa: genel anestezi (narkoz) altında redüksiyon veya sıkıştıran halkaya dorsal insizyon (dorsal slit).

Tedavi

Topikal steroid tedavisi

• Endikasyon: semptomatik fimozis.
• Preparat: topikal kortikosteroid krem veya merhem; molekül ve konsantrasyon açıkça belirtilerek reçete edilir (örneğin betametazon %0,05–0,1 veya mometazon furoat %0,1). Potens sınıfı moleküle, formülasyona ve kullanılan sınıflamaya göre değişir; bu nedenle reçetede yalnızca “güçlü” veya “zayıf” gibi tanımlarla yetinmeyin, etken maddeyi ve konsantrasyonu açıkça yazın.
• Uygulama: günde 2 kez, 4–8 hafta, yalnızca prepisyumun dar ucuna ince bir tabaka halinde sürülür.
• Aynı zamanda prepisyum ağrı oluşturmadan, çok hafifçe geri çekilir.
• Etki: çocukların yaklaşık %80–90'ında prepisyum genişler.
• Tedaviden sonra düzenli hafif geri çekme yapılmazsa darlık tekrarlayabilir.

Tedavi

Sünnet öncesi: kim sünnet edilmemeli?

Sünnet öncesinde penis, meatus ve testisler mutlaka muayene edilmelidir. Aşağıdaki durumlarda sünnet ertelenir ve çocuk önce çocuk ürologu tarafından değerlendirilmelidir; bu durumların çoğunda prepisyum rekonstrüksiyon için gerekebilir:

• Hipospadias, “doğuştan sünnetli” görünen çocuklar dahil.
• Hipospadiassız kurvatür (kordi) ve penil torsiyon.
• Gömülü penis, webbed penis (penoskrotal perde), megaprepisyum.
• Mikropenis şüphesi, kuşkulu genitalya, inmemiş testisle birlikte hipospadias.
• Çocukta veya ailede kanama eğilimi.

Tedavi

Sünnet komplikasyonları

Tedavi

Ebeveynlere ne söylenmeli?

• Prepisyumu zorla geri çekmeyin. Yalnızca kendiliğinden açıldığı kadar hafifçe çekip suyla yıkayın ve mutlaka yerine getirin.
• Sabun, köpük banyosu ve parfümlü ürünlerden kaçının.
• İşeme sırasında balonlaşma, beyaz “inciler” ve yapışıklıklar normaldir.
• Sünnetten önce çocuğu doktora muayene ettirin.
• Prepisyum geri çekilip yerine dönmüyorsa hemen doktora başvurun.