Akut skrotum: testis torsiyonu ve onu taklit eden durumlar

Hedefler

Bu konuyu tamamladıktan sonra

• Akut skrotumun başlıca nedenlerini sayabilmek ve yaşa göre olasılıklarını bilmek.
• Testis torsiyonunu apendiks testis torsiyonundan ve epididimitten klinik bulgularla ayırabilmek.
• TWIST skorunu hesaplayabilmek ve sınırlılıklarını bilmek.
• Doppler USG'nin yerini ve normal kan akımının torsiyonu dışlamadığını açıklayabilmek.
• Çocuğun ne zaman ve nasıl acil sevk edilmesi gerektiğini bilmek.

Temel bilgiler

Rakamlarla testis torsiyonu

• ~%97ilk 6 saatte testisin kurtarılma oranı
• ~%797–12 saatte
• ~%43–6113–24 saatte
• ~%2424–48 saatte
• ~%748 saatten sonra
• 12–18 yaşen sık görüldüğü dönem

Torsiyonun iki pik dönemi vardır: yenidoğan dönemi ve adölesan dönem. Adölesanlarda torsiyon çoğu zaman uykuda, spordan sonra veya hafif bir travmanın ardından başlar.

Testis kaybıyla sonuçlanan olguların önemli bir bölümü geç başvuru veya geç sevkle ilişkilidir: ağrı “karın ağrısı” olarak değerlendirilir, çocuğa analjezik verilip eve gönderilir ya da USG beklenir.

Temel bilgiler

Akut skrotumun nedenleri

Temel bilgiler

Torsiyonun anatomisi

İntravajinal torsiyon (adölesanlar): tunika vajinalis testisi yukarıdan, spermatik kord boyunca sarar ve testis “çan dili” gibi serbest asılı kalır (“bell clapper” deformitesi). Bu anatomik yatkınlık çoğu zaman bilateraldir.

Ekstravajinal torsiyon (yenidoğanlar): tunika vajinalis henüz skrotuma tutunmadığı için testis zarlarıyla birlikte döner. Çoğu zaman intrauterin dönemde gelişir.

İntermitan torsiyon: kısa süren, kendiliğinden geçen şiddetli ağrı atakları. Her atak, ardından gelebilecek tam torsiyonun habercisidir ve elektif orşiopeksi endikasyonudur.

Tanı

Öykü ve muayene

• Ağrının başlama zamanını saatiyle birlikte tam olarak kaydedin. Bu, sonraki kararlar için temel parametredir.
• Ağrı ani mi başladı, yoksa giderek mi arttı? Bulantı ve kusma torsiyonu güçlü biçimde düşündürür.
• Daha önce benzer, kendiliğinden geçen ataklar oldu mu (intermitan torsiyon)?
• Dizüri, ateş, üriner sistem anomalisi, yakın zamanda geçirilmiş viral enfeksiyon, travma.

Muayene: önce ayakta ve yatar pozisyonda inspeksiyon, ardından sağlam taraftan başlayarak palpasyon.

Tanı

TWIST skoru

TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion), torsiyon olasılığını değerlendirmek için kullanılan basit bir klinik skordur.

Tanı

Doppler USG: ne zaman ve nasıl?

• Doppler USG testisteki kan akımını, spermatik kordun dönmesini (“girdap” işareti, whirlpool) ve diğer nedenleri gösterebilir.
• Kan akımının olmaması torsiyonu güçlü biçimde destekler; azalmış akım da torsiyonla uyumlu olabilir. Kan akımının varlığı ise torsiyonu dışlamaz: parsiyel veya intermitan torsiyonda akım korunabilir.
• Sonuç, tetkiki yapan kişinin deneyimine büyük ölçüde bağlıdır.
• Klinik şüphe yüksekse USG ameliyatı geciktirmemelidir.

Tanı

Yenidoğanda torsiyon

Doğumdan önce gelişen torsiyonda skrotum doğumda sert, morumsu ve ağrısızdır; testisi kurtarmak çoğu zaman mümkün olmaz. Doğumdan sonra gelişen torsiyonda ise önceden normal olan skrotum aniden şişer ve rengi değişir.

• Doğumdan sonra gelişen torsiyon acil durumdur.
• Doğumdan önce gelişen torsiyonda da çocuk aynı gün çocuk ürologuna sevk edilir: karşı testisin fiksasyonu tartışılır, çünkü bilateral torsiyon nadir ama yıkıcıdır.

Tedavi

Sevk: çocuk doktoru ne yapmalı?

1. Ani testis ağrısı
2. Ağrının başlama zamanını kaydedin
3. Ağızdan hiçbir şey vermeyin
4. Cerrahi hizmeti olan merkeze hemen sevk edin, telefonla önceden haber verin

• Çocuğa analjezik verip eve göndermeyin, sabahı beklemeyin.
• Sevki USG sonucu için geciktirmeyin.
• Ağrı geçmiş olsa da çocuk aynı gün muayene edilmelidir: torsiyon kendiliğinden açılmış olabilir.

Tedavi

Cerrahi tedavi

Skrotal eksplorasyon: skrotum açılır, spermatik kordun torsiyonu düzeltilir ve testisin canlılığı değerlendirilir.

• Testis canlıysa: orşiopeksi (testis skrotuma tespit edilir).
• Testis nekrotikse: orşiektomi.
• Her iki durumda da karşı testis de tespit edilir, çünkü anatomik yatkınlık çoğu zaman bilateraldir.

Manuel detorsiyon: cerrahi girişim gecikecekse, deneyimli bir hekim testisi medialden laterale, yani içten dışa doğru (“kitap açar gibi”) çevirebilir. Ağrı artarsa veya belirgin direnç hissedilirse manevra o yönde sürdürülmemelidir. Manuel detorsiyon ameliyatı geciktirmemelidir. Ağrının azalması iyi bir işarettir, ancak tam detorsiyonu doğrulamaz: rezidüel torsiyon kalabilir. Bu yalnızca geçici bir önlemdir; acil cerrahi değerlendirme (eksplorasyon) ve fiksasyon yine de gerekir.

Tedavi

Apendiks torsiyonu ve epididimit tedavisi

Apendiks testis torsiyonu: testis torsiyonu güvenilir biçimde dışlandıysa konservatif tedavi: istirahat, antiinflamatuvar analjezik. Ağrı genellikle 3–10 gün içinde geçer. Ağrı uzarsa veya tanı şüpheliyse eksplorasyon yapılır.

Epididimit: prepubertal çocuklarda çoğu zaman sterildir: viral enfeksiyon sonrasında veya reaktif olarak gelişir. İdrar tahlili normalse antibiyotik gerekmez: istirahat, analjezik. Piyüri veya pozitif kültürde antibiyotik başlanır ve üriner sistem USG ile değerlendirilir. Cinsel olarak aktif adölesanda cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar göz önünde bulundurulur.

Tedavi

İzlem

• Torsiyon sonrası testis 6–12 ay boyunca boyut ve kıvam açısından kontrol edilir: atrofi gelişebilir.
• Adölesana testis kendi kendine muayenesi öğretilir.
• İntermitan ağrı atakları olan çocuk elektif orşiopeksiye sevk edilir.
• Aileye ani testis ağrısında hemen başvurmaları gerektiği anlatılır.