Ürete­roneo­sistostomi: üreterin mesaneye yeniden dikilmesi

Ameliyatın amacı

Üreter, böbrekten gelen idrarı mesaneye taşır. Normalde üreter mesane duvarına eğik girer ve son kısmı mukozanın altından, tünel şeklinde (submukozal tünel) geçer. Mesane dolduğunda bu kısım sıkışır ve bir kapak gibi çalışır: idrar böbreğe geri kaçmaz.

Üreteroneosistostomi (reimplantasyon), üreterin mesaneye yeniden bağlanmasıdır: bu sırada mukozanın altında yeterince uzun, yeni bir submukozal tünel oluşturulur. Amaç, idrarın böbreğe geri kaçmasını durdurmak ya da dar kısmı ortadan kaldırarak idrarın serbestçe akmasını sağlamaktır.

Hangi durumlarda gerekir?

• Vezikoüreteral reflü: koruyucu antibiyotiğe rağmen ateşli enfeksiyonlar tekrarlıyorsa, yeni böbrek skarı gelişiyorsa, yüksek dereceli reflü çocuk büyüdükçe geçmiyorsa veya endoskopik enjeksiyon sonuç vermediyse.
• Tıkayıcı megaüreter: takip sırasında böbrek fonksiyonu azalıyorsa, genişleme artıyorsa veya enfeksiyonlar tekrarlıyorsa.
• Çift toplayıcı sistem ve ektopik üreter, bazı üreterosel olguları.

Reflünün büyük kısmı çocuk büyüdükçe geçer veya endoskopik enjeksiyonla tedavi edilir, bu yüzden reimplantasyon her çocuğa gerekmez.

Ameliyat nasıl yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve genellikle 2–3 saat sürer. İki temel yaklaşım vardır:

• Mesanenin içinden (intravezikal): karnın alt kısmında, bikini çizgisinden 4–6 cm’lik bir kesi yapılır. En sık kullanılan Cohen tekniğinde mesane mukozasının altında yeni bir submukozal tünel açılır ve üreter bu tünelden mesanenin üçgen bölgesinden (trigon) geçirilerek karşı tarafa getirilir. İki taraf aynı ameliyatta düzeltilebilir.
• Mesanenin dışından (ekstravezikal, Lich-Gregoir): mesane açılmaz, üreter mesane duvarında oluşturulan bir kanala yerleştirilir. Açık yöntemle veya robot yardımlı laparoskopik yöntemle küçük kesilerden yapılabilir.

Megaüreterde dar segment çıkarılır, çok genişlemiş üreter daraltılır, sonra mesaneye dikilir. Bu durumlarda dikiş yerinin iyileşmesi için geçici bir JJ stent konur ve 4–6 hafta sonra kısa bir genel anestezi altında çıkarılır.

Bebeklerde

Bir yaşından küçük çocuklarda mesane küçüktür, bu yüzden reimplantasyon, özellikle megaüreterde, mümkünse ileriye ertelenir. O zamana kadar enfeksiyondan korunma önlemleri alınır. Gerekirse geçici çözümler seçilir: endoskopik balon dilatasyonu, stent veya üreterin geçici olarak cilde ağızlaştırılması.

Hastanede ve evde

• Hastanede kalış genellikle 2–4 gündür, robotik yöntemde bazen daha kısadır.
• İdrar sondası çoğu zaman 1–3 gün kalır.
• İlk günlerde mesane krampları ve idrarda az miktarda kan normaldir. Kramplar için mesaneyi gevşeten ilaç verilir.
• Evde 2–3 hafta ağır fiziksel aktiviteden, bisikletten ve havuzdan uzak durulmalıdır.
• Bol sıvı içilmeli, düzenli tuvalete gidilmeli ve kabızlık önlenmelidir.

Olası komplikasyonlar

Komplikasyonlar nadirdir. En sık görülenler:

• Devam eden reflü: olguların %2–5’inde.
• Karşı tarafta yeni reflü: tek taraflı ameliyattan sonra çocukların yaklaşık %10’unda. Çoğu zaman hafiftir ve kendiliğinden geçer.
• Geçici genişleme veya darlık: ilk haftalarda ödem nedeniyle ultrasonda genişleme görülebilir, genellikle geçer. Kalıcı darlık nadirdir.
• İdrar retansiyonu (idrar yapamama): iki taraflı, mesane dışından (ekstravezikal) yapılan ameliyattan sonra bazen geçici olarak görülür.

Takip

• Ameliyattan 4–8 hafta sonra USG,
• ardından 6–12 ayda USG,
• İSUG her çocuğa gerekmez; ateşli enfeksiyon olursa veya USG’de yeni genişleme görülürse yapılır,
• megaüreterde gerekirse MAG3/DTPA sintigrafisi.

Ameliyattan sonra da kabızlığın tedavisine ve düzenli tuvalet alışkanlığına devam edilir, çünkü bunlar enfeksiyon riskini azaltır.