Gece idrar kaçırma (enürezis)

Hedefler

Bu konuyu okuduktan sonra

• Monosemptomatik ve monosemptomatik olmayan, primer ve sekonder enürezisi ayırt etmek.
• Enürezisin temel mekanizmalarını açıklamak: uyanma bozukluğu, noktürnal poliüri, gece aşırı aktif mesane veya düşük gece mesane kapasitesi.
• İşeme günlüğü ile değerlendirme yapmak ve gereksiz tetkiklerden kaçınmak.
• Alarm ile desmopressin arasında seçim yapmak, desmopressinin güvenli kullanımını bilmek.
• Uyarıcı bulguları ve sevk kriterlerini tanımak.

Temel bilgiler

Terminoloji (ICCS)

Temel bilgiler

Rakamlarla enürezis

• %5–107 yaşındaki çocuklarda
• ~%15her yıl kendiliğinden düzelir
• %1–2adölesanlarda
• 2:1erkek/kız oranı

7 yaşında enürezisi olan her 100 çocuğun yaklaşık 7'sinde enürezis erişkin dönemde de sürer.

Güçlü bir genetik yatkınlık vardır: aile öyküsü yoksa risk yaklaşık %15, ebeveynlerden biri veya yakın bir akraba enürezis geçirmişse %44, her iki ebeveyn de geçirmişse %77'dir.

Enürezis çocuğun öz saygısını ciddi biçimde etkiler. 5 yaşından küçük çocuklarda temel yaklaşım aileye destek ve tuvalet alışkanlıklarıdır: aileye durumun istemsiz olduğu, kendiliğinden düzelme olasılığının yüksek olduğu ve cezanın işe yaramadığı anlatılır; kabızlık ve diğer yakınmalar ayrıca değerlendirilir. Aktif tedaviye genellikle 6–7 yaşından itibaren, çocuğun ve ailenin durumu göz önüne alınarak başlanır.

Temel bilgiler

Patofizyoloji

1. Uyanma bozukluğu (yüksek uyanma eşiği): dolu mesaneden gelen uyarı çocuğu uyandırmaz. Temel mekanizma kabul edilir.
2. Noktürnal poliüri: gece vazopressin salınımının sirkadiyen ritmi bozulur, gece idrar üretimi mesane kapasitesini aşar.
3. Gece aşırı aktif mesane veya düşük gece mesane kapasitesi: mesane gece daha küçük hacimlerde boşalır.

Sirkadiyen saat mekanizmasındaki bozukluk da rol oynayabilir.

Bu mekanizmalar çoğu zaman bir arada bulunur. Günlük, hangisinin baskın olduğunu gösterir ve tedavi seçimini belirler.

Eşlik eden durumlar: kabızlık (çocukların %20'sine kadar; ilk sorgulamada sıklıkla gözden kaçar, bu nedenle bağırsak alışkanlıkları ayrıca sorulur; enürezisle eş zamanlı tedavi edilir), obstrüktif uyku apnesi ve horlama, obezite, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), alerjik hastalıklar. DEHB'de enürezis daha ağır seyreder, başarı geç gelir ve nüks daha sıktır.

Tanı

Öykü ve muayene

• Haftada kaç gece idrar kaçırma oluyor? Primer mi, sekonder mi?
• Gündüz semptomları: ani ve güçlü sıkışma, sık idrara çıkma, gündüz idrar kaçırma, tutma manevraları (çömelme, bacak çaprazlama).
• Bağırsak: kabızlık, enkoprezis. Bristol dışkı skalası ile sorgulayın.
• Sıvı alımı, özellikle akşam saatlerinde. Horlama, uykuda solunum durması.
• Psikososyal durum, DEHB bulguları, ailenin tutumu.

Fizik muayene: karın (fekal kitle), dış genital organlar (meatal darlık, labial yapışıklık), lumbosakral bölge (cilt değişiklikleri, gamze, kıl kümesi) ve alt ekstremitelerin nörolojik muayenesi.

Tanı

İşeme günlüğü

Değerlendirmenin temelini günlük oluşturur:

• 2 günlük (48 saatlik) işeme ve sıvı günlüğü: her işemenin saati ve hacmi, sıvı alımı, idrar kaçırma atakları.
• 1 haftalık gece ölçümleri: ıslak ve kuru geceler, her sabah bezin ağırlığı ve sabah ilk idrarı (gece idrar üretimi).

Tanı

Hangi tetkikler gerekir?

• Gerekli: idrar tahlili (glukoz, dansite, lökositler), özellikle ani başlangıç, İYE veya polidipsi varsa.
• Rutin olarak gerekmez: USG, kan tahlilleri, üroflovmetri, ürodinami, görüntüleme. Fonksiyonel MR'ın yeri yoktur.

Monosemptomatik enüreziste öykü, muayene, günlük ve idrar tahlili tanı için yeterlidir. Üroflovmetri ve USG yalnızca daha önce üretra veya mesane ameliyatı geçirilmişse ya da gündüz semptomları varsa yapılır.

Tanı

Uyarıcı bulgular

Tedavi

Temel öneriler (üroterapi)

• Çocuğu ve aileyi bilgilendirmek: bu, çocuğun suçu değildir. Çocuk asla cezalandırılmamalıdır.
• Düzenli yeme ve içme: gündüz normal miktarda sıvı, yatmadan önceki saatlerde daha az.
• Kafeini azaltmak, yatmadan önce elektronik cihaz kullanımını sınırlamak.
• Yatmadan önce tuvalete gitmek, gün içinde düzenli olarak (5–7 kez) işemek.
• Kabızlık varsa enürezisle eş zamanlı tedavi etmek.
• Geceleri uyandırıp tuvalete götürmek tedavi değildir. Bekle-gör yaklaşımı seçilirse çocuk normal uyuyabilmesi için gece bezi ile yatar.

Yalnızca kuru/ıslak gece çizelgesi ile birlikte verilen “temel mesane önerilerinin” ilk tedavi olarak etkinliği kanıtlanmamıştır. Ebeveyn öfkesi ve sabırsızlığı sık görülür; gerektiğinde psikolojik destek sağlanır.

Monosemptomatik olmayan enüreziste önce gündüz semptomları tedavi edilir. Bu çoğu zaman gece idrar kaçırmayı da azaltır.

Tedavi

Birinci basamak: alarm veya desmopressin

Her iki yöntem de güçlü öneri düzeyindedir: alarm motivasyonu yüksek ailede, desmopressin kanıtlanmış noktürnal poliüride. Islak gecelerde %50'den fazla azalma sağlama açısından sonuçları benzerdir. Alarm tedavisi aileden sabır ve geceleri aktif katılım gerektirir. Düzenli izlem başarı olasılığını artırır. Alarm ile başarı sağlandıktan sonra nüks olursa aşırı aktif mesane araştırılır. Ailenin günlük yaşamına uyan seçenek başarı şansını artırır.

Tedavi

Desmopressinin güvenli kullanımı

• Doz: dil altı liyofilizat (melt) 120–240 mcg veya standart tablet 200–400 mcg, yatmadan yaklaşık 1 saat önce. 120 mcg etkili ve güvenlidir; gerekirse yapılandırılmış titrasyon ile 240 mcg'a kadar çıkılır.
• Daha iyi yanıt: ileri yaş, az sayıda ıslak gece, yüksek gece idrar üretimi.
• Sıvı alımı, ilaçtan 1 saat önce başlayarak ilaçtan sonraki 8 saat boyunca kısıtlanır (erken uyanan çocukta da 8 saat tamamlanmalıdır); bu sürede yalnızca birkaç yudum su içilebilir.
• Burun spreyi aşırı doz riski nedeniyle artık önerilmemektedir.

Tedavi

Tedaviye yanıt alınamadığında

1. Tedaviye uyumu kontrol edin: ilaç doğru alınıyor mu, enürezis alarmı her gece kullanılıyor mu?
2. Kabızlığı, gündüz semptomlarını ve uyku apnesini yeniden değerlendirin.
3. Alarm ve desmopressinin birlikte kullanımını düşünün.
4. Desmopressine dirençli veya gece aşırı aktif mesaneden şüphelenilen çocukta desmopressine antikolinerjik ekleyin (rezidüel idrar ve kabızlık kontrol edildikten sonra). Güncel verilere göre ikisine baştan birlikte başlamak başarıyı artırır. Antikolinerjik monoterapisi önerilmez.
5. Çocuk ürologuna yönlendirin.

Multimodal tedavi ile yaklaşık %80 tam veya kısmi yanıt elde edilir. Nöromodülasyon ve tamamlayıcı yöntemler için kanıtlar zayıftır. İzlemde teletıp da etkilidir.

Enürezisin psikolojik etkisi göz önünde bulundurulmalıdır. DEHB veya duygusal sorun şüphesinde çocuk psikiyatristi ya da psikolog ile birlikte çalışmak tedavi başarısını artırır.